כל מה שרצית לדעת על צהבת יילודים ודחיית ברית מילה

מאמר רפואי – הלכתי

מאת: הרב עופר עקיבא | מוהל מוסמך

נדמה כי אין נושא המעסיק הורים בשבוע שלאחר לידת בן כמו הנושא של צהבת יילודים. זאת לאור העובדה שצהבת הניכרת בעור מופיעה בכ-60% מהתינוקות הבשלים, ובכ – 80% מהפגים (= גיל עוברי מתחת ל – 37 שבועות הריון). במקרים רבים ההורים הנבוכים לא יודעים ממש עד הרגע האחרון אם תתקיים הברית במועדה או לא, ופעמים רבות נגרמת עגמת נפש להורים ולמוזמנים עם ההודעה על ביטול ברית המילה בעקבות צהבת התינוק.

מהי צהבת יילודים וממה היא נגרמת?

יש להבדיל בין שני סוגים של צהבת יילודים. הראשונה מוגדרת "צהבת יילודים פיזיולוגית" והשנייה – "צהבת יילודים פתולוגית". הבחנה זו של סוג הצהבת חשובה הן מבחינה רפואית ודרכי הטיפול בה, והן מבחינה הלכתית ביחס לקביעת מועד הברית.

צהבת יילודים פיזיולוגית מופיעה בדרך כלל ביום השני או השלישי לאחר הלידה ומאופיינת בגוון צהוב של העור, המשקף רמות מוגברות בדם של הפיגמנט בילירובין. צהבת זו אינה זיהומית ואינה מדבקת, והיא מצריכה טיפול כאשר היא מופיעה ברמות גבוהות.  לעומת זאת, צהבת פתולוגית מופיעה כבר ב – 24 שעות הראשונות ללידה, והיא עשויה להצריך טיפול החל מטיפול באור ועד כדי החלפת דמו של התינוק.

מהו בילירובין וכיצד הוא נוצר?

בילירובין הוא תוצר הפירוק של הכדוריות האדומות בדם.

תינוקות בריאים נולדים עם כמות כדוריות דם גדולה יחסית לילדים או למבוגרים. הכדוריות האלה מתפרקות באופן נורמלי, ואחד מתוצרי הפירוק שלהם הוא הבילירובין. הבילירובין מסולק מהגוף על ידי הכבד. לכל אחד מאתנו ישנה רמה מסוימת של בילירובין בדם, אולם רמתו נמוכה בגלל פעילות טובה של הכבד. אצל תינוק, שזה עתה נולד, הכבד עדיין אינו מפותח מספיק, ובנוסף לכך כמות גדולה של כדוריות דם אדומות, שעוברות פירוק, מייצרות כמות גדולה של בילירובין. השילוב של שני הדברים יחד גורם לעומס בילירובין בדם (שצבעו, אגב, צהוב).

מאחר ורמת הבילירובין בשבוע הראשון של החיים היא מאוד דינמית, נהוג להעריך אותה לפי שעות החיים של התינוק. לשם כך נוצרו עקומות המכונות "עקומות בוטני" ע"ש מחברן. ע"פ העקומות הללו ניתן לבחון את אותה רמת בילירובין, שפעם היא פתולוגית ופעם היא פיזיולוגית לחלוטין, וזאת כאמור בהתאם לשעות חייו של התינוק. לדוגמא: רמת בילירובין של 12 מ"ג בתינוק בן 3 ימים אינה מדאיגה כלל, אבל אותה רמת בילירובין בדיוק בשעה 12 לחיים תחשב דורשת טיפול.

כיצד נבדקת רמת הבילירובין בדמו של התינוק?

התינוקות נבדקים במחלקה פעמיים ביממה בעזרת מכשיר מיוחד המעריך את רמת הצהבת. במידה והערך המתקבל הינו גבוה, רמת הבילירובין המדוייקת נבדקת באמצעות בדיקת דם פשוטה, הנלקחת מעקב רגלו של התינוק. לפני שלוקחים את דגימת הדם, מקבל התינוק לפיו כמה טיפות של מי סוכר התורמים להפחתת הכאב.

איך יודעים שהתינוק סובל מצהבת יילודים?

עורו של התינוק נראה צהוב. הצהבת מתחילה לרוב בפנים, ועם עליית ערכי הבילירובין מתקדמת לחזה, לבטן, לידיים ולרגליים. אפילו לחמיות העיניים (החלק הלבן) הופכות צהובות. אצל תינוקות בעלי עור כהה קשה יותר להבחין בצהבת.

איך מטפלים בצהבת יילודים?

אצל חלק מהתינוקות מגיעים ערכי הבילירובין לרמה המצריכה טיפול באור בעל אורך גל מיוחד. טיפול זה מכונה "פוטותרפיה". האור הזה מפרק את הבילירובין בעורו של התינוק לתוצרים לא מזיקים, ואלה מופרשים מהגוף בצואה. ההחלטה על הטיפול תלויה בגיל התינוק (שנמדד בשעות) ובנוכחות גורמי הסיכון (להלן). הטיפול נעשה כאשר התינוק שוכב עירום תחת האור, ועיניו מכוסות בעזרת מסכה מיוחדת. המעקב אחרי רמות הבילירובין ייעשה לעתים קרובות יותר, עד שרואים מגמת ירידה בערכים.

כאשר הבילירובין מגיע לערכים נמוכים במידה מספקת, יופסק הטיפול באור, והמעקב יימשך כדי לוודא שאין עלייה חוזרת ברמתו. הטיפול באור הוא יעיל בדרך כלל. במקרים בודדים יש צורך בטיפול נוסף כמו מתן נוגדים (נגד נוגדני האם) או החלפת דם.

איך יודעים להבחין בין צהבת פיזיולוגית לצהבת פתולוגית?

רב הצהבת ביילוד מוגדרת כמצב טבעי או פיזיולוגי, בתנאים הבאים:

התינוק אינו פג, כלומר נולד בשבוע 37 ומעלה, אין עדות למחלה חריפה, רמת הבילירובין אינה עולה על האחוזון ה- 95% בעקומות של בוטני, הצהבת לא התחילה ב-24 השעות הראשונות לחייו וקצב עליית הבילירובין הוא פחות מ- 1 מ"ג לשעה.

אם לא מתקיימים התנאים הללו, ורמת הבילירובין עולה על האחוזון ה- 75% ובוודאי על האחוזון ה- 95%, הרופאים יעריכו תינוק זה באשר לנוכחות גורמי סיכון ואפשרות לטיפול באור.

במילים אחרות, תינוקות בעלי סיכון להיכלל בקבוצה של צהבת פתולוגית הם אלה אשר נולדו מתחת לשבוע 37 להריון, צהבת שהתחילה ביממה הראשונה לחיים ורמתה מעל האחוזון ה- 75%, ואשר קצב עליית הבילירובין מעל 1 מ"ג לשעה. בנוסף לכך, קיימים גורמים נוספים לצהבת פתולוגית במקרים הבאים:

• אי התאמה בין סוג דם האם לסוג הדם של התינוק (תינוקות אשר סוג דם אמם הוא O וסוג דמם הוא A או B). במצב זה מערכת החיסון האימהית מייצרת נוגדנים נגד אנטיגנים הנמצאים בכדוריות הדם של היילוד. הנוגדנים הללו מסוגלים לגרום להרס מסיבי של כדוריות האדומות של היילוד, מהלך המשחרר כמות גדולה של בילירובין בקצב מוגבר ומסתיים בעליה מהירה של בילירובין, אשר עשויה לסכן את התינוק.

• חוסר באנזים G6PD, הידוע גם כרגישות לפול, בעיקר בקרב חלק מבני עדות המזרח.

• דימומים תת-עוריים (לדוגמא בעקבות לידות מכשירניות)

• מחלות כבד

• יילוד שסוג הדם של אמו – Rh ולא קיבלה Anti D במהלך ההיריון או בהריונות קודמים.

מה מסוכן בצהבת יילודים פתולוגית?

צהבת פתולוגית יכולה לסכן את התינוק היות שרמות גבוהות של בילירובין עלולות לגרום לנזק מוחי בלתי הפיך עקב חדירת הבילירובין למח, מצב המכונה "קרניקטרוס". במצב שצהבת הגיעה לרמות גבוהות ואינה מגיבה לטיפול באור, יידרש להחליף את דמו של התינוק, פעולה פולשנית ומסוכנת כשלעצמה. במצב של אי התאמה בגורם Rh עלולים להיגרם נזקים חמורים עד כדי פגיעה שכיחה בחיי העובר והיילוד.

כדי למנוע מצב זה נעשית בדיקה של ערכי הבילירובין במחלקת היילודים. מטרתה היא לגלות מצבים כאלה לפני שהבילירובין יגרום לנזק. זו גם הסיבה שיש תינוקות אשר מוזמנים לביקורת חוזרת בתוך 24 שעות משחרורם.

בכל מקרה, בהתאם לרמת הבילירובין, יש לבצע בדיקת רופא ילדים או אחות טיפת חלב בתוך יומיים עד שלושה ימים מיום השחרור מבית החולים, כיוון ששלושה עד חמישה ימים לאחר הלידה מגיעה רמת הבילירובין לשיאה.

לסרטון נוסף בנושא: "איך לטפל בתינוק לאחר ברית המילה?" לחצו כאן

היכן מופיעה בחז"ל התייחסות לתינוק צהוב המצריך דחיית ברית מילה?

בגמרא (שבת קלד.) מובא מעשה באישה שהייתה יולדת זכרים והיו נימולים ומתים. באה לפני ר' נתן עם בנה השלישי. ר' נתן הסתכל בו וראה שהוא ירוק (ירוק במקומות רבים בתלמוד הוא הצהוב של ימינו). אמר לה "המתיני לו עד שייפול בו דמו". המתינה האישה ולא מלו אותו עד שנתרפא, ורק לאחר מכן מלו אותו וחי. וכך פסק בעל ה"שולחן ערוך": "קטן שהוא ירוק … אין מלין אותו עד שייפול בו דמו ויחזור מראהו כמראה שאר הקטנים". גם הרמב"ם (הל' מילה פ"א הי"ז) כתב: "קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר אין מלין אותו עד שייפול בו דם ויחזרו מראיו כמראה הקטנים הבריאים".

ישנה מחלוקת בין הפוסקים האם הגמרא הנ"ל דיברה על צהבת פיזיולוגית או על חולי קשה יותר, כמו צהבת פתולוגית.

גרינצייג א' (2014)מוכיח מלשונות הראשונים (רש"י, ריבב"ן, ריטב"א ועוד) שהגמרא לא התכוונה לצהבת פיזיולוגית אלא למצב אנמי של מחסור דם בגופו של התינוק או למצב שהדם קיים בגוף, אך עדיין לא הגיע לאיברים. הוא מסכם את דעת הראשונים בטענה שמחמת האנמיה התינוק כחוש וחיוור, ומשום כך הוא חלש מאוד, ואם לא יאחרו את מילתו ימות מרוב חלישותו.

נוסף על כך, הוא מוכיח שהגמרא בכל אופן דיברה על צהבת המוליטית (פתולוגית) ולא פיזיולוגית, מכך שר' נתן קישר את מצבו הרפואי של התינוק הצהוב, שהובא לפניו, למיתת אחיו הקודמים, שהרי מחלה זו עלולה לפגוע בכל הילדים של אותה אם, ובוודאי שזה מאפיין צהבת המוליטית ולא צהבת פיזיולוגית, שבה אין זה מחייב, שכל ילדי המשפחה יחלו באותה מידה.

גרינצייג (שם) מוסיף שמלשון הזהב המדוייקת של הרמב"ם (הל' מילה פ"א הי"ז): "קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר", כלומר הרמב"ם מסכים שאין הדבר פשוט להקל תמיד לדחות את הברית אלא רק בחולי גדול, ובחולי קל מלין את התינוק בזמן. וכן מלשונם של עוד ראשונים, שהדגישו "ירוק ביותר", ניתן להסיק שאם התינוק צהוב קצת אינו חולי ואינו מסוכן, ולכן מותר למולו בלי המתנה כלל. ובאמת יש נוהגים להקל למול תינוק עם צהבת פיזיולוגית, שאינה גבוהה מאוד, ולא שמענו שיצאה תקלה מתחת ידם.

גם הראבי"ה (א' סי' רפב) כתב שימתין לתינוק הצהוב "עד שיראו שאין סכנה בדבר", ולא עד שתעלם הצהבת כליל. יש לציין, שגם תינוק עם רמת בילירובין של 12 מ"ג נראה צהוב קצת, וניתן למול אותו בשופי ללא כל פקפוק. זה מחזק את דעת הראבי"ה שאין צורך להמתין עד שתיעלם הירוקת מגופו לגמרי.

הרמב"ם (שם הי"ח) פוסק: "אין מלין אלא ולד שאין בו שם חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, ואפשר למול לאחר זמן, ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם". בהמשך נעסוק בשאלה מה מוגדר חולי המצריך דחיית ברית המילה.

בניגוד לדעת הראשונים, דעת פוסקי דורנו להחמיר בצהבת. לדעתם, המקרה עם ר' נתן בגמרא אכן דיבר על צהבת פיזיולוגית, ולכן אסור למול כלל תינוק צהוב, אף אם הצהבת ניכרת רק במקצת ( כך פסקו הגרי"ש אלישיב זצ"ל, הרב ד"ר מרדכי הלפרין).

יש גם מהפוסקים בדורנו שחזרו בהם, ודעתם מתיישבת יותר עם דעת הרופאים. הגרי"ש אלישיב זצ"ל הורה, שאפשר למול תינוק שצהוב קצת, כאשר רמת הבילירובין היא מתחת ל-12-13 מ"ג, כשהצהבת במגמת ירידה, והמוהל מאשר שהתינוק נראה בריא. גם מפסקיו של הרב אויערבך זצ"ל ניתן להבין, שהוא הסכים, שהגמרא והשו"ע אמורים בתינוק חולה, ששם אסור למולו כל זמן שהוא צהוב, ואין דבריהם מכוונים כלפי תינוק עם צהבת פיזיולוגית, שגם לדעת הרופאים ניתן למולו כשהוא צהוב.

זאת הסיבה שניתן למצוא מוהלים, שמסכימים למול תינוק עם צהבת פיזיולוגית וודאית (שאושרה ע"י רופא בקיא) ברמת בילירובין 13, 14 ואפילו 15 מ"ג ללא חשש, כי דעתם נוטה יותר עם דעת הרופאים וחלק מפוסקי דורנו, ויש מוהלים המחמירים יותר ונצמדים לפסק השו"ע, שאין מלין תינוק הירוק עד שייפול בו דמו וישוב מראהו כמראה תינוקות הבריאים. אלה ימתינו עד שהצהבת תגיע לרמה של 12 מ"ג.

מה זה משנה מבחינה הלכתית אם הצהבת היא פיזיולוגית או פתולוגית?

בצהבת פיזיולוגית – התינוק לא נחשב "חולה בכל גופו" מבחינה הלכתית, אלא אם כן רמת הבילירובין הגיעה ל-18 מ"ג ומעלה. אם הצהבת הגיעה לרמה גבוהה (עד 17), והיא בסימן ירידה ומגיבה לטיפול באור, הרי שמיד כשהתינוק הבריא , קרי: שנראה בעיני המוהל שאינו צהוב, עורכים לו ברית מילה. אם הצהבת הגיעה לרמה של 18 מ"ג ומעלה, יש לבצע את הברית שבעה ימים מעת לעת משעה שרמת הבילירובין ירדה מתחת ל-12 מ"ג.

לעומת זאת, תינוק עם צהבת פתולוגית נחשב מבחינה הלכתית כ"חולה בכל גופו", ולכן גם לאחר שהצהבת ירדה, לא מלים אותו מיד, אלא יש להמתין שבעה ימים מעת לעת מזמן שהבריא, כלומר שהצהבת הגיעה לרמה של 12 מ"ג. כשמדובר בתינוק פג רצוי למנות שבעה ימים מעת לעת משעה שרמת הבילירובין ירדה מתחת ל- 10 (המלצת הוועדה לפיקוח על המוהלים).

מדוע הרופא שולח את ההורים לקבל חוות דעת מהמוהל, והמוהל מבקש לדעת חוות דעת רפואית?

היום מוסכם אצל גדולי רופאי הילדים שצהבת פיזיולוגית אינה מסוכנת (לפי התנאים לעיל). בעבר התפרסמה חוות דעת של חמישה רופאים מומחים, מנהלי מחלקות תינוקות ופגים בבתי החולים הגדולים בארץ, שקבעו באופן ברור שאין הצהבת הפיזיולוגית מסוכנת, ולכן אין מניעה לקיים את המילה בזמנה למרות הצהבת, אלא אם כן מדובר בצהבת הפתולוגית הדורשת דחיית ברית המילה.

לעומת הרופאים, מובאת דעת הגמרא ש"אין למול תינוק ירוק עד שייפול בו דמו משום סכנה". רוב פוסקי ההלכה בדורנו מורים, שלא למול תינוק עם צהבת הנראית לעין, כיוון שהבינו שהגמרא התכוונה לצהבת יילודים, ולא הבדילה בסוג הצהבת. יוצא מכך, שחלק מפוסקי ההלכה לא קיבלו את דעת הרופאים, כיוון שהיא מנוגדת לדברי הגמרא, ופסקו, כאמור, אף שמספר הבילירובין אינו גבוה לא מלים את התינוק.

המחלוקת הזו בין הרפואה להלכה היא שגורמת לבלבול בקרב ההורים, שהרופא מאשר למול את התינוק מבחינה רפואית, אך המוהל, שהוא מייצג את דעת ההלכה, נזהר שלא למול תינוק, שעדיין נראה צהוב בעיניו, עד שייראה כמראה תינוקות בריאים.

אז מאיזה רמת בילירובין מותר לבצע ברית מילה?

לדעת הרופאים, ניתן למול תינוק עם צהבת פיזיולוגית בלבד גם ברמה הגבוהה מ- 13 (ולא יותר מ-15) ואין בזה כל חשש (אידלמן, 1983) ובתנאי שהיא יציבה ובמגמת ירידה (איסקזון, 1983). אולם, אם הצהבת הגיעה לרמה גבוהה מאוד (18 ומעלה) ומצריכה טיפול רפואי, יש לדחות את ברית המילה עד שהצהבת תרד.

פוסקי ההלכה חלוקים בעניין. יש מחמירים יותר ודעתם נוטה לפסק השו"ע להמתין עד שהצהבת תרד, והתינוק ייראה בעיני המוהל כמראה תינוקות בריאים. ויש מקילים למול תינוק עם צהבת אפילו ברמה 14-15, זאת לאחר שהובהר בוודאות ע"י רופא ילדים שהצהבת היא מסוג פיזיולוגית ואין סכנה למולו.

תינוק עם צהבת פתולוגית שכאמור מוגדר כ"חולה בכל גופו", ובוודאי אם הוצרך לעבור החלפת דם, יש להמתין שבעה ימים לאחר שהבריא, קרי: שהצהבת ירדה ל-12.

איך אפשר לסייע בהורדת הצהבת?

הבילירובין מפונה מהגוף דרך הצואה. לכן יש לעודד את התינוקות להפריש צואה. כדי שהתינוק יפריש צואה, הוא צריך לאכול טוב.

הקולוסטרום, החלב הראשוני, הוא חומר משלשל המעודד את התינוק להפריש צואה. לכן הנקה תכופה תעזור לתינוק להפריש יותר צואה ולהפטר מהר יותר מעודף הבילירובין ומהצהבת.

כאשר הצהבת מופיעה ביממה הראשונה, אשר בה עדיין כמויות החלב של האם אינן גדולות, יזדקק התינוק לבדיקות ולמעקב צמודים יותר. כדי למנוע צהבת מסוג זה או לזרז את ההחלמה יש להניק זמן קצר לאחר הלידה, ולאחר מכן להניק את התינוק לפי דרישה לעתים תכופות ככל האפשר. בבתי חולים, שבהם קיים "ביות", יקל על האם להניק את התינוק ע"פ דרישה ולא על פי השעות הקבועות במחלקה, וכאמור הנקות תכופות עשויות לסייע מאוד בהורדת הצהבת וגם בייצור החלב וביסוס ההנקה. כמה להניק? מומלץ להניק 8 עד 12 הנקות ביממה במהלך הימים הראשונים שלאחר הלידה.

איך ניתן להניק את התינוק כשהוא נמצא בטיפול באור (פוטותרפיה)?

הבעיה בטיפול באור היא שקשה לראות את איתותי הרעב של התינוק. בנוסף לכך, הוא עלול להפסיד הנקות החשובות כל כך להחלמתו. לעיתים, הוא עלול להתייבש ולהזדקק לתוספת מים, דבר שמפריע לביסוס ההנקה וגורם לתינוק לבלבול פטמות.

אם הרופא מחליט על טיפול באור ניתן לדון איתו במידת האפשר על דחיית הטיפול לזמן מה, ובינתיים להניק לעתים תכופות ולחשוף את התינוק בזהירות לאור שמש לא ישיר, ולאחר מכן לבצע בדיקת דם נוספת כדי לראות אם המצב השתפר.

כמו כן ניתן לעשות הפסקות בפוטותרפיה לצורך הנקה, שכן הטיפול לא חייב להיות רציף כדי שיהיה יעיל. אפשרות נוספת לקצר את זמן השהות של התינוק מחוץ לאור, בעקבות העובדה שהנקה היא פעולה ממושכת, לשאוב חלב לבקבוק, ואז ההאכלה לוקחת הרבה פחות זמן. פעולת השאיבה מעודדת את ייצור החלב, וסוף כל סוף התינוק מקבל חלב אם (ולא מים), שזה הדבר הטוב ביותר עבורו.

מדוע הרופאים ממליצים להפסיק את ההנקה ליממה ולתת תחליף חלב?

יש מקרים שבהם הרופאים ימליצו על הפסקת ההנקה ל-24 שעות ומתן תוספת מלאכותית לתינוק. מה שנאמר לאם הוא שזוהי צהבת הנקה, ואם תפסיק להניק ליממה, הצהבת תרד. אולם למעשה זוהי צהבת חוסר הנקה. היא נגרמת כתוצאה מכך שהתינוק אינו יונק די הצורך, ולכן אינו מרוקן את מעיו ואינו מפנה את הבילירובין.

המטרה של הרופאים היא לוודא שהתינוק מקבל את הכמות המספקת של חלב, שתביא לפעולות מעיים וירידה במצב הבילירובין, ולכן מורה על הפסקת הנקה ומתן תמ"ל לזמן מה.

הטיפול הוא, כמובן, לטפל בחוסר ההנקה. להניק לעיתים תכופות, ולוודא שההנקה יעילה. לפעמים התינוק נמצא על שדי האם שעות ארוכות, אך הוא רדום ולא מקבל את כמות החלב שהוא צריך. לאם נראה שהיא מניקה בלי סוף, אבל במציאות התינוק רעב.

במקרה כזה מומלץ מאד להיעזר ביועצת הנקה, לוודא שההנקה תקינה וללמוד איך לתקן אותה במקרה שאכן יש בעיה. כמו כן, כדאי להתייעץ עם רופא, התומך בהנקה, שכן עדיף בהרבה לוודא שההנקה יעילה ולהניק על פני הפסקת ההנקה ומתן תוספת, גם כדי לטפל בצהבת טוב יותר וגם כדי לשפר את סיכויי ההצלחה של ההנקה לאחר מכן.

האם יש דבר כזה צהבת הנגרמת מחלב אם?

זהו סוג נדיר הרבה יותר של צהבת, המופיע בדרך כלל כ – 3 שבועות לאחר הלידה. צהבת זו נגרמת ככל הנראה מחומר הנמצא בחלב אם. בסוג זה של צהבת הנקה תכופה לא תוריד את רמת הבילירובין.

כל עוד רמת הבילירובין אינה עולה מעל סף המסכן את התינוק, ניתן להמשיך להניק. אם רמת הבילירובין מגיעה לסף כזה, יורה לפעמים הרופא על הפסקת הנקה של 24 שעות, או שילוב של הנקה ותחליף חלב או חלב שאוב של אם אחרת. לאחר שרמת הבילירובין ירדה חזרה ניתן להמשיך להניק. גם בצהבת מסוג זה ניתן לטפל על ידי פוטותרפיה, ולשקול טיפול כזה במקום ההפסקה הזמנית של ההנקה.

זהו הסוג היחיד של צהבת, שבו הפסקה זמנית של ההנקה יכולה להביא לירידה ברמת הבילירובין ולשיפור במצב התינוק. אך בדרך כלל לא מגיעים לרמות כאלה של בילירובין, הצהבת לא מהווה שום בעיה עבור התינוק, והטיפול היחיד הוא אבחנה, שאכן מדובר בצהבת חלב אם ולא בצהבת מסוג אחר (זיהומית או חוסר בחלב אם), ומעקב אחרי רמות הבילירובין של התינוק.

האם יש סיבות רפואיות נוספות המצריכות דחיית ברית המילה?

פרופ' אידלמן (1983) מציין מצבים נוספים ביילוד העשויים לגרום לדחיית הברית. הוא מדבר על בשלות התינוק, הנקבעת לא רק על סמך משקלו של התינוק אלא גם על גיל ההיריון שלו. כך, תינוק שנולד לאחר השבוע ה-37 עד לשבוע ה- 42 הוא במצב של בשלות, לעומת תינוק שנולד לפני שבוע 37 הוא נחשב פג ואינו בשל.

עד כה המדד המפורסם לקביעה אם היילוד בשל או לא היה ע"פ משקלו. אם משקלו 2.500 ק"ג ומעלה, הרי שהוא נחשב בשל. הוא מציין שיש פגים רבים הנולדים במשקל 2.500 ק"ג, אך קיימים אצלם כל הבעיות של פגים (בעיות תזונה, ירידה לא צפויה במשקל, צהבת שאינה יורדת, וויסות חם הגוף). לעומתם, יש תינוקות הנולדים בשבוע 40 עם משקל קטן מ-2.500 ק"ג, והם בשלים לחלוטין. לכן, פרופ' אידלמן ממליץ לא לסמוך על המשקל של התינוק בלבד לגבי קביעת מועד הברית אלא גם ובעיקר על גיל ההיריון.

תינוק שנולד בשבוע 37 ומעלה אך במשקל נמוך, והרופאים חוששים שמחמת קטנותו לא יוכל לסבול את צער המילה או יזיק לו איבוד מעט הדם שיוצא, יש למולו מיד כשהגיע למשקל שצריך, ואין להמתין שבעה ימים, כיוון שחיסרון במשקל אין לזה דין חולה (אגרות משה, חיו"ד ח"ב, סי' קכ"א, ד"ר איסקזון, 1983). מכאן קל וחומר לתינוק פג, שאין לבצע ברית מילה עד הגיעו למשקל 2.700 ק"ג.

יש והתינוק נזקק לקבל טיפול אנטיביוטי, לאחר כמה ימים מצבו משתפר והוא הולך ומתחזק, אולם עדיין לא סיים את כל מנת האנטיביוטיקה שהוקצבה לו. אם התינוק קיבל טיפול זה, מאחר והוגדר כחולה בכל גופו, הרי שצריכים למנות שבעה ימים מרגע שהוא נראה בריא (אע"פ שלא סיים את כל המנה), אולם אם האנטיביוטיקה ניתנה לו, מאחר והיה לו חולי באיבר מסויים ולא בכל הגוף, הרי שניתן למולו מיד במהלך הטיפול האנטיביוטי, כמובן בהסכמת רופא (הרב וולדינברג, 1983).

תינוק שחום גופו עלה, והחום נובע מחולי פנימי ולא מגורם חיצוני בר חלוף ע"י תוספת מים וכד', ממתינים שבעה ימים מיום שהחום ירד, ורק אז מלין אותו (הרב וולדינברג, שם), דין זה מובא בגמרא (שבת קל"ז.): "חלצתו חמה – נותנין לו כל שבעה להברותו".

במקרה ויש לתינוק דלקת עיניים זיהומית ממתינים שבעה ימים, מיום שחלפה הדלקת. אולם אם יש לתינוק רק הפרשות טבעיות סתמיות ולא דלקתיות ניתן למולו מיד. את ההפרשות בודקים לפי סימנים קליניים ותרביות מההפרשות. כך נוהגים גם במקרה של זיהום מקומי בטבור או באצבעות.

תינוק עם צהבת פתולוגית, שנאלצו להחליף את דמו, אין חולי גדול מזה, ולכן ממתינים שבעה ימים מעת לעת מיום שהבריא. בדרך כלל, תינוק זה מקבל גם אנטיביוטיקה, ולכן יש להמתין מלמול אותו, כדי לראות אם לא מופיעים סימני זיהום כללי או מקומי.

תינוק השוהה באינקובטור בגלל בעיות נשימתיות זמניות או רעדים חולפים, נחשב מבחינה הלכתית לחולה שיש בו סכנה אף אם אינו מקבל שום טיפול מיוחד, ולכן יש להמתין שבעה ימים מיום שהוצא מהאינקובטור (אגרות משה, שם).

במקרה של מחלות מטבוליות, כמו רעד הנובע מחוסר סידן או סוכר, יש להמתין עד גמר הטיפול, ואז להתייעץ לגבי קביעת מועד הברית. תינוק הסובל ממום לב לא כחלוני, אשר אינו מפריע להתפתחותו, מצבו הכללי טוב, הוא אוכל טוב ועולה במשקל, והמום לא דורש טיפול מיידי, אין לדחות את הברית.

המאמר מבוסס על כתבי עת מדעיים וחומר הלכתי ע"פ פסיקת מורי הוראה,

אך אינו משמש תחליף להתייעצות עם הרופא המטפל בעת הצורך.